Пациенти с коронавирус могат да получат миокарден инфаркт, който да остане неразпознат. Това алармира в интервю кардиологът д-р Марян Деспотоски.
Пациенти с коронавирус могат да получат миокарден инфаркт, който да остане неразпознат. Това алармира в интервю кардиологът д-р Марян Деспотоски.
- Д-р Деспотоски, кое е най-тревожното при коронавируса?
- Най-притеснителното към настоящият момент са резултатите от проучването на Италианската работна група. Те са установили, че цели 87,4% от преболедувалите остават със задух и уморяемост дълго време, като при някои хора тези неразположения могат да останат докато са живи. В проучването на Италианската работна група са участвали 179 пациенти, които са били хоспитализирани и са прегледани на 60-я ден след началото на симптомите.
- Този дълъг COVID или пост-COVID-синдром зависи ли от тежестта, с която е протекло заболяването?
- Не. Дори при пациенти с леко протекло заболяване, лекувано в извънболнични условия се наблюдават случаи на пост-COVID-синдром. Причината е, че в белите дробове се явява фиброза, а в сърцето се развива миокардит. Фиброзата е вследствие на организираща се пневмония, неспецифична интерстициална пневмония или идиопатична белодробна фиброза. Миокардити са установени при проучване на магнитно-резонансни изследвания на преболедували, направени в интервала между 11 и 53 ден от оздравяването им.
- А можем ли да направим нещо, за да избегнем тези сърдечни усложнения, водещи до постоянните умора и задух?
- Можем, като действаме навреме. COVID-19 дава сърдечни увреждания и те се диагностицират чрез изследване на сърдечните биомаркери. При критично болни пациенти с коронавирус често се наблюдават остри нарушения на сърдечната функция. Съгласно данните от текущ метаанализ на наличните проучвания при 36,9% от лекуваните в интензивни отделения пациенти и при 2,3% от пациентите с некритично протичане на заболяването, се отчита покачване на стойностите на тропонин Т и тропонин I – над 99% на горната референтна стойност. Успоредно с това при критично болните пациенти с високи нива на тропонин се наблюдават и завишени стойности на NT-proBNP, това е т.нар. N-терминален промозъчен натрийуретичен пептид. При тях често са повишени стойностите на сърдечните биомаркери креатинкиназа и предимно на нейната миокардна фракция. Завишават се също лактат-дехидрогеназата, както и маркерите на възпалението. Трябва да се изследват С-реактивния протеин и прокалцитонина. Отчита се по-голям риск от развитие на остър респираторен дистрес синдром, съпроводен с нарушения на сърдечния ритъм. Тези ритъмни нарушения включват животозастрашаващите камерни тахикардии и камерно мъждене. Процентът на смъртност сред хоспитализираните пациенти с нарушена сърдечна функция е по-висок от този сред пациентите без сърдечни нарушения.
- Възможно ли е засягането на сърдечната функция в хода на COVID-19 да се окаже неразпознат от лекарите миокарден инфаркт?
- Да, понякога и това се случва в практиката ни. Лекарите могат да не успеят да разпознаят миокардния инфаркт на фона на COVID-инфекцията, но това не означава, че инфарктът не се е случил при пациента и че именно той не е довел до смъртта. Причина е нетипичното протичане на коронавируса. Наред с неразпознат инфаркт на миокарда тип 1, пациентът може да се влоши при COVID-19 и от полиорганната недостатъчност, при която органите му един след друг излизат от строя и стигат до състояние на декомпенсация. Може да се наблюдава и инфаркт на миокарда тип 2 поради несъответствие на нуждите от кислород и снабдяването на миокарда с този газ, необходим за работата му. SARS-CoV-2 има уникалната способност пряко да уврежда сърцето под формата на вирусен миокардит. Последното заключение произтича от анализ на находките на пациенти, преживели COVID-19 и подложени на магнитно-резонансна томография на сърцето. При това изследване се диагностицират трайни възпалителни изменения на миокарда.
- До какъв извод ни води цялата тази налична информация?
- Че в острата начална фаза на коронавирусното заболяване трябва да се извърши ехокардиография, за да се реагира своевременно. Електрокардиографските изменения обаче не винаги са налице, а пациентът прави подмолно инфаркт. Ето защо е важно да се направят и лабораторни изследвания за определяне на стойностите на сърдечните биомаркери тропонин, BNP и NT-pro-BNP. Тези изследвания могат да се извършват през кратки интервали от време, а в зависимост от резултатите и състоянието на пациента – да се премине към провеждане на допълнителни диагностични кардиологични процедури.
- А може ли и стойностите на кръвното да подсказват за усложнение?
- В рамките на COVID-19 със свръхвъзпалителен синдром може клинично да се развие среднотежко и тежко понижаване на артериалното кръвно налягане, което означава, че сърцето не помпи добре кръвта. Може да се засегне както лявата, така и дясната сърдечна камера. Стига се до срив на хемодинамиката и тези пациенти обичайно попадат в реанимация за провеждане на интензивно лечение.
- Веднъж попаднал в болница, пациентът продължава да е подложен на риск от влошаване. Какво е най-често срещаното усложнение?
- Появата на сърдечен арест е често срещано усложнение сред хоспитализираните пациенти с COVID-19 и е причина за тяхната смърт. Обяснението е с възникването на електромеханична дисоциация или с изпадането в асистолия. Шансът такъв пациентът да оцелее е малък, но понякога се случват чудеса.
- Какво трябва да се направи, за да се случи това "чудо"?
- При тази ситуация незабавно се прави дефибрилация на сърцето, като се проверява дали е налице дефибрилируем сърдечен ритъм. Произвеждат се поне три дефибрилаторни шока, самата сърдечна реанимация трябва да продължи поне 30 минути. Наред с електрошока се прилага и епинефрин за медикаментозно стимулиране на сърцето.
- При реанимацията може ли да се появи предсърдно мъждене?
- Да, появата на предсърдно мъждене в хода на заболяването е възможна и е лош прогностичен белег. При давност под 48 часа се предприема планово кардиоверзио при хемодинамично стабилни пациенти или електрокардиоверзио по спешност при хемодинамично нестабилни пациенти. Тези шокове спасяват човека, след това се пускат антиаритмични медикаменти за недопускане на нови измъждявания на сърцето.
- Трябва ли на всеки пациент с коронавирус да се включват антикоагуланти срещу евентуални тромбози?
- Да, разбира се. На лекуваните в болнични условия пациенти трябва да се прилага стандартна медикаментозна антитромбозна профилактика с антикоагуланти. При пациенти с допълнителни рискови фактори за поява на венозна тромбемболия се прилага и усилена антитромбозна профилактика.
- Какво считаме за допълнителни рискови фактори?
- Затлъстяване, анамнеза за предшестваща венозна тромбоемболия, наличието на тромбофилия, провеждането на интензивно лечение, както и значително завишените стойности на D-димерите (>2-3 мг/л). Данните от проучванията сочат, че при лекуваните в интензивните отделения пациенти стандартната профилактика с нискомолекулни хепарини е недостатъчно ефективна. Ето защо при отчитане на риска от кървене и в зависимост от бъбречната функция може да се обмисли прилагането на усилена антикоагулация.
- Кога преболедувалите коронавируса трябва да се явят на контролен преглед при кардиолог?
- Това е много важен въпрос, а отговорът е – от осем до дванадесет седмици след лечението. Целта на този преглед е да се установи липсата или наличието на късни сърдечно-съдови последствия на заболяването. Контролният преглед трябва да се осъществява в рамките на клиничните проучвания и информацията да бъде въвеждана в съответните регистри. При контролните прегледи на пациенти с COVID-19 е установено, че голяма част от засегнатите лица продължават да имат симптоми след периода на същинското вирусно заболяване.
Монитор
